第 10 章　導致重大傷亡的情況

宏福苑火災造成前所未有的死傷人數。本章根據專組的觀察與分析，檢視導致傷亡人數高企的各項情況。專組識別出幾項導致重大傷亡的關鍵因素：火勢迅速而廣泛蔓延令被困風險上升；被火損毀的可燃外殼阻塞出口；火警警報失效；發泡膠窗封板；以及逃生途徑內可持續生存條件受損。

影片記錄顯示火焰由低層迅速蔓延至天台。這種極高的垂直蔓延速率，令居民只有很有限的時間作出反應，大幅減少安全疏散的機會，並增加被困的可能。原文註明：這種蔓延在不同樓宇的 12 個凹槽都有記錄；影片片段其後經四川的火災測試驗證，確認凹槽內的蔓延初期通常穩定推進。

換言之，從很早的階段開始，火勢的表現已經對疏散者與第一線應變人員同時構成關鍵的時間壓力。

火勢迅速而廣泛的蔓延，由多項因素共同造成（詳見 6.2 節）：經由堆滿可燃物、狀如煙囪的凹槽快速垂直蔓延；隨風飄散的餘燼、墮下的殘骸與火滴造成的二次引燃；不利的天氣條件加速蔓延；安全網、發泡膠窗封板、木板、擋腳板、尼龍條與帆布等可燃外殼助長火勢擴散；單位內的火載量延長火勢持續時間；以及可能不具阻燃性能的安全網與帆布。

燃燒中的竹棚與其他建築材料在火警期間從上層脫落，導致大量燃燒殘骸崩塌並堆積在地面，在樓宇入口處形成着火的阻塞。結果疏散者的逃生與消防人員的進入同時受阻，延誤了逃生、救援與撲救。

約下午 4 時 11 分拍攝的相片顯示，宏昌閣東南面外牆的竹棚已經崩塌，很可能阻塞了宏昌閣的後門出口。

據最初的事故指揮官許健安高級消防隊長所述，宏昌閣的正門與後門分別在約下午 3 時 05 分及 2 時 57 分被崩塌的燃燒棚架阻塞；宏泰閣的正門與後門則分別在約下午 3 時 20 分及 3 時 30 分同樣受阻。他對宏泰閣的觀察，有該樓宇的閉路電視片段作為佐證。

災後調查揭示，八座大廈的火警警報系統在火災之前已被停用。因此居民沒有收到及時警報，導致疏散延誤。當他們察覺火警爆發時，逃生途徑可能已經暴露於煙與熱之中，這促成了重大傷亡。

資料顯示，置邦興業的技術主任林先生成功重啟了兩座大廈的火警警報系統。儘管有此努力，失效的警報系統仍令居民無法及早得到警報，因而縮短了可供安全疏散的時間。

據宏昌閣的保安員鍾女士所述，她在約下午 2 時 48 分嘗試手動啟動火警警報系統，以警示居民疏散。這次嘗試是在火勢仍處初起階段時作出，比下午 2 時 51 分正式向消防處報告早三分鐘。然而她的努力並不成功。結果宏昌閣的居民要到公共地方的煙與熱已經惡化之時才察覺火警，令安全疏散更加困難。

假如火警警報系統當時運作正常，鍾女士在下午 2 時 48 分的啟動嘗試，本可在下午 2 時 48 分至 2 時 58 分這段關鍵逃生窗口內，為居民提供至為重要的疏散警報——當時逃生路線仍然可通行。例如宏昌閣一名謝姓住戶經保安員通知後，在約下午 2 時 55 分離開單位，得以在早期階段成功疏散。

然而由於火警警報系統並未運作，居民一直未察覺即時危險，直至疏散已經不再可行。

其中一個個案發生在宏昌閣一個單位：李先生在約下午 3 時 02 分由妻子告知火警，他在約 3 時 10 分嘗試離開單位，但當時公共走廊已充滿濃煙，無法逃生。同層的周先生與妻子亦嘗試經公共走廊及樓梯疏散，因濃煙與能見度極低，只能退入李先生的單位暫避。

有合理理由相信，假如周先生與妻子當時留在走廊，將會暴露於嚴重的煙與熱之中，很可能造成嚴重傷害甚至死亡。幸而他們一直留在單位內，直至約下午 6 時被消防員成功救出。

這些個案說明疏散決策的動態性質：住戶必須因應急速變化的情況作出反應，並即時判斷逃生路線是否仍可通行。

火警期間，現場即時作出努力恢復火警警報系統的運作，成功恢復了宏仁閣與宏新閣兩座的系統。消防處消防裝置監察組的災後調查（檢查報告見附件 A-93）揭示：除宏昌閣外，其餘七座大廈火警警報系統控制電路內的保險絲均已熔斷。此外，由於各座的消防加壓泵與火警警報系統共用同一控制電路，加壓泵亦因此無法啟動。宏志閣的保險絲已送交化驗室檢驗。

化驗結果顯示，該等保險絲是正常運作的，其損壞是由於過電流所致。

當局認同消防裝置有時會出現故障，或需要由註冊消防裝置承辦商臨時停用以進行保養、檢查、改裝或維修。為確保此類情況以一致、安全且合規的方式處理，消防處已訂立程序框架。原文註明：在現行法例框架下，確保消防裝置維持有效運作狀態是業主的責任；註冊消防裝置承辦商作為業主聘用的合資格人士，負責檢查裝置並向消防處報告任何發現的缺陷。若工程預計通宵進行或持續超過 24 小時，而該缺陷在發生火警時可能危及整幢樓宇，則須按消防處 2021 年第 1 號通函處理停用程序，並在確認停用位置與時間後 24 小時內向消防處提交停用通知書。

發泡膠窗封板作為防止碎屑的保護措施，安裝在單位與公共走廊的窗戶上，阻擋了居民觀察外部環境的視線。這可能妨礙住戶意識到鄰近樓宇以至自己樓宇火勢的嚴重程度，降低其警覺，繼而延誤反應。

在 291 份證人陳述之中，只有 43 人（14.7%）報稱看見火或煙；在 579 份問卷之中，亦只有 48 人（8.3%）表示曾目睹火警。就一場如此大規模的火災而言，這些數字低得令人意外，顯示發泡膠窗封板的安裝，可能大幅妨礙了住戶感知單位外情況的能力，令他們延遲逃生，直至察覺其後的火警跡象——例如聞到煙味、聽到燃燒聲音，或由親友通知。

此外，可燃的發泡膠板亦助長了火勢垂直蔓延。窗戶一旦破損，火焰與煙便輕易而直接地進入單位，令居民直接暴露於危險環境；更遑論該等發泡膠材料燃燒會產生一氧化碳等有毒氣體。

據宏昌閣一名周姓住戶所述，他在火警初期目睹火勢蔓延至其廁所窗戶上黏附的發泡膠板，並觀察到該窗戶受損、發泡膠板着火。

調查識別出發泡膠板助長火勢蔓延的四個主要途徑，其中包括：黏附於窗戶的發泡膠板容易燃燒，助長火勢沿建築外牆擴散；四川的實體規模火災測試證明，被引燃的發泡膠板可從建築外部脫落墮下，成為引發其他火點的燃料。

火警期間，部分樓層升降機大堂窗戶的上方通風部分處於開啟狀態。這令燃燒中棚架的煙得以進入升降機大堂與走廊，繼而妨礙疏散，並進一步縮短可供疏散的時間。

宏泰閣一個單位的保安鏡頭片段顯示，10 樓的公共走廊在下午 3 時 16 分仍然沒有煙。然而由於火勢在毗鄰該樓宇升降機大堂窗戶的凹槽迅速蔓延，同一條走廊在一分鐘之內即被濃煙吞噬。

宏昌閣在約下午 3 時 09 分發生類似情況：當時火勢正沿毗鄰該樓宇升降機大堂窗戶的凹槽迅速蔓延。宏昌閣一個單位的閉路電視片段顯示，煙在下午 3 時至 3 時 10 分之間由公共走廊迅速滲入單位。

在消防工程學上，時序分析是評估疏散安全的關鍵方法，做法是比較兩個時間：可用安全疏散時間（ASET），即在熱、煙與有毒氣體等因素令環境危及生命之前，住戶可用來安全疏散的時間；以及所需安全疏散時間（RSET），即在既有條件下所有住戶安全撤離所需的時間。

在缺乏準確而詳細數據的情況下，未能進行精確的定量分析。不過定性分析仍可透過聚焦關鍵觀察提供有價值的參考，讓人更好地理解事發經過。